※ 신청자 본인이 ①~④항의 부서를 직접 방문하여 확인 날인을 받은 후 교학처 교무입시팀(A동 203호 ☎044-860-2566)으로 제출

결재	담 당	팀 장	부처장	처 장	부총장	총 장

※ 보호자 승인 후  ①~④항의 확인 날인 받으시기 바랍니다.

전결

경유	학과장	학 장	학생복지팀	문정도서관
	①	②	③	④

자 퇴 원 서

단과대학		학과(부) / 전공		학 번
이 름		생년월일		학 년
입학일자	년 월 일			연 락 처
자퇴일자	년 월 일			입학구분	일반입학( ) 편입학 ( )
자 퇴 사 유	해당사항에 ∨ 표시 ① 경제사정 ② 타대학입학 ③ 적성 ④ 유학 ⑤ 재수 ⑥ 기타(구체적으로) :
지 도 교 수 면 담 내 용	(본란은 지도교수님이 면담 후 작성하시기 바랍니다.) 지도교수 (인)

위 본인은 상기와 같은 사유로 인한 자퇴를 보호자 연서로 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 수집․이용되는 개인정보의 처리목적, 항목, 수집근거를 아래와 같이 고지합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
자퇴 업무 처리	단과대학, 학과(부)/전공, 성명, 학번, 생년월일, 연락처, 자퇴사유	고등교육법시행령 제73조 제2항 고등교육법 11조
등록금 업무처리	해당자의 등록환불 관련서류 (통장 계좌사본, 가족관계증명서 등)

※ 첨부 서류 (주민등록번호가 포함된 서류 제출 시, 뒷자리는 비공개 제출 요망)

1. (해당자만) 등록금 환불 관련 서류 1부.

자퇴일 :  20    년    월    일

본  인 :                     (인)

변동사항 확인
전산입력

보호자 :                     (인)

홍 익 대 학 교 총 장 귀하